Associação Brasileira de Rolfing
Rolfing Brasil – ABR
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RESUMO
OBJETIVO: Melhorar a funcionalidade da Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) das mãos, aumentar amplitude de movimento (AM)diminuir o nível de dor pelo corpo.
MÉTODO 1)PRIMEIRO TRATAMENTO: 20 sessões de Liberação Miofascial, em 2002, com avaliações antesdepois de cada sessão, incluindo mensuração da expansão torácica, paquimetria nas mãosda abertura da boca,goniometria nas mãos. 2) TRATAMENTOS ANUAIS: 1 a 3 sessões de Liberação Miofascial, no começo do inverno.
RESULTADOS: ATM: eliminação completa da doraumento da abertura da boca em 8mm. Houve retração3 mm após 110 diasrecuperação de 4mm em apenas uma sessão. Mãosdedos: aumento de AM em todas as articulações de dedospunho, de até 100%. Redução dos efeitos do Fenômeno de Raynaud (sangramentosulcerações, recuperação do crescimento de unhas). Tórax: aumentou 4 cm entre inspiraçãoexpiraçãoeliminação da dor da cirurgia de biópsia pulmonar. As sessões anuais têm mantido os resultados.
CONCLUSÃO: O tecido conjuntivo acometido pela Esclerose Sistêmica Difusa é remodelável sob Liberação Miofascialretrai com a interrupção do trabalho. A retomada periódica do tratamento aumentou a AM nas articulaçõesreduziu efeitos do Fenômeno de Raynauda dor no corpo em geral.
Esclerose Sistêmica (ES) é uma ‘doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo’(11) ‘caracterizada pelo espessamento cutâneoconsequente fibrose generalizada em pelelesões vasculares proliferativasobliterativas, com diversos estágios de evolução, podendo acometer múltiplos órgãos com atrofia residualfibrose’(4)
ETIOLOGIA: Hipócrates (460 a.C – 377 a.C)Galeno (131 – 201 d.C.), relataram casos de ‘doentes que se mumificavam em vida’. Carlo Curzio (1753), descreve manifestações clínicas como uma doença de pele. Gintrac (1847), o utilizou o termo Esclerodermia, que deriva do grego skleros (duro)dermis (pele).No século XIX observava-se que os portadores morriam mais cedo. A partir de 1924, a descrição de fibrose em órgãos, observada em necropsia de pacientes, enfatizou a importância da doença .(4)
Inicialmente foi considerada como uma ‘doença do colágeno’, por Klemperer(1942), reunindo doenças polimórficas, cuja característica comum no exame anátomo-patológico dos órgãos era a ‘homogeneizaçãohialinização das fibras de colágeno, denominada degeneração fibrinóide.’(12) Reconhecia-se que um dos elementos do tecido conjuntivo seria a sede primária de doençasque sua disseminação, através do próprio tecido, traria repercussões sistêmicas. Posteriormente descobriu-se que a degeneração fibrinóide atingia outros elementos da substância fundamental e, depois as fibras colágenas, secundariamente a alterações humorais. O termo ‘colagenose’, que partia de uma referência anatômica, não mais sustentava o conceitopassou-se à denominação ‘doenças do tecido conjuntivo’.(11) Goetz (1946) propôs a denominação ‘Esclerose Sistêmica Progressiva’; que não permaneceu, pois nem sempre ela é progressiva. (4)
Descobertas imunológicas introduzem a definição de ‘doenças auto-imune’, deixando para o conceito ‘doenças do colágeno’ aquelas nas quais se possa demonstrar defeitos bioquímicos ou metabólicos específicos desse elemento, com origem primária em mutações dos genes de colágeno.(12) Outro conceito é o de ‘doenças reumáticas’, cujas manifestações no tecido conjuntivono sistema músculo-esquelético, envolvem músculos, ossos, tendões, ligamentos, cartilagens, fásciaso tecido sinovial.
A Esclerose Sistêmica (ES) tem sido modelo para estudos multidisciplinares dos eventos fisiopatológicos que atingem primariamente duas áreas- o sistema vascular periférico, produzindo esclerose (lesõesoclusão vascular)alterações do tecido conjuntivo intersticial, produzindo fibrose. Tais processos resultam do depósito excessivo de matriz extra-celular, especialmente de colágeno, fibronectinaglicosaminoglicanos (GAGs) na íntima das pequenas artériasno espaço instersticial.(8)
Na esclerose, há ativaçãolesão endotelial nos vasos sanguíneos, por um estado caracterizado pelo aumento da permeabilidadeda vasorreatividade.(11) As alterações estão envolvidas com a ativação do sistema imunológico, vasorregulaçãocoagulação (ativação plaquetária), modulação da funçãocrescimento dos fibroblastosda musculatura lisa (células vizinhas), com a formação da matriz extracelularcom a síntese dos componentes da membrana basal. Há um comprometimento da perfusão sanguínea pelo espessamento mucinoso ou hialino da íntima, que reduz o lúmen das artériascapilaresque leva à obliteração da luz vascularendarterite como resultado final das lesões. Empiricamente se observa mais viscosidade no próprio sangue. Produz-se um estado de isquemia crônica nos tecidosórgãos afetados.(3)
Na fibrose, as localizadas na peleem todo o organismo, passam por alterações na regulação do processo de formação do tecido fibroso, no sentido de maior estímulo à secreção de colágenooutros componentes da matriz extra-celular, havendo inibição da síntese de colagenasesoutras proteases.(16, 11, 14)
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Foram propostos pelo American College of Rheumatology (ACR), em 1980.
Critério maior: esclerodermia proximal às metacarpofalangianas – no dorso da mão, único selecionado por sua alta especificidade (99%) em separar esclerodermia de doenças similares, bem como por sua alta sensibilidade (91%).(16)
Critérios menores – são três: esclerodactilia, ulcerações ou cicatrizes de polpa digital com perda do coxim da porção distal do dedo ou reabsorção de falanges distais, e, fibrose nas bases pulmonares.
Na ausência do critério maior, deve haver a presença de dois critérios menores para o diagnóstico. Desde 1988 as pessoas diagnosticadas são classificadas em dois sub-grupos:
Esclerose sistêmica difusa (ESd), quando apresentam comprometimento cutâneo de tronco, membros, facepescoço;
Esclerose sistêmica limitada (ESl), também chamada /síndrome de CREST (Calcinose, Raynaud, Esôfago, eSclerodactiliaTelangiectasia), com acometimento das partes distais até cotovelosjoelhos, facepescoço.
Há ainda outras manifestações localizadas, geralmente poupando os órgãos internosos vasos sanguíneos (morféia, esclerodermia linear, esclerodermia em “golpe de sabre”hemiatrofia facial)e casos raros de ES como doença visceral sem envolvimento cutâneo, denominado ‘Esclerose Sistêmica sem Esclerodermia’(8), bem como ES como parte de uma síndrome de superposição a outras doenças difusas do tecido conjuntivo.
Para Scleroderma Foundation (15) o que se denomina Esclerodermia pode vir a representar futuramente um conjunto de doenças diferentes com causas diferentesque se leva em torno de três anos para diagnósticotratamento específicos, por falta de familiaridade com a doença entre os profissionais da saúde.
EPIDEMIOLOGIA: A ES ocorre em todos os continentes, áreas urbanasrurais, sendo relativamente rara. Diferentes fontes (3, 8, 12) apontam diferentes índices de prevalênciade incidência homem/ mulher, porém sempre predominando no sexo feminino, em período fértil, ou iniciando em torno dos 40 anos.
ETIOPATOGENIA: Consideram-se vários fatores, dentre os quais: fatores genéticos (não absolutamente constatado), imunológicos (presença de auto-anticorpos)ambientais (principalmente exposição a substâncias químicas). Em termos de prognóstico, a média é de 60 a 70% de sobrevida em 5 anosde 40 a 50% em 10 anos. Alguns têm uma evolução letal fulminante.(3, 8, 11, 12, 14, 16)
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO: Dado que o os eventos primários da ESd, são produzidos continuamenterealimentados reciprocamente, isso compromete os processos de nutriçãorenovação teciduais, que geram interferências no funcionamento dos diferentes aparelhos do organismo. Considerando a disseminaçãointerpenetração do tecido conectivo fibroso no sistema membranoso do corpo, como uma rede sem fimpreenchendo o espaço intersticial, a tudo ele envolve, suporta, comunica, unesepara, integrando a relação existente entre todas as estruturas do corpo. O tratamento escolhido não poderia focalizar outra abordagem senão a contínua liberaçãoremodelagem miofascial.
O termo fáscia, do latim, significa uma banda ou bandagemé usado na anatomia macroscópica para designar diferentes estruturas, como: todas as estruturas fibrosas de proteção (fáscia periintrafaringeana), um conjunto orgânico (fáscia endocárdica)tecidos conjuntivos de nutrição (fascia superficialis, fáscia própria). ‘No singular, a palavra fáscia não representa uma entidade fisiológica, mas um conjunto membranoso muito extenso, no qual tudo está ligado, em continuidade; uma entidade funcional’.(2) Por essa ótica, constitui-se numa peça única, que se desdobra sobre si mesma em diferentes espessurasdensidade, de acordo com as exigências funcionais para, ao mesmo tempo, envolver, separarconectar diferentes estruturas, em diferentes camadas – da fascia superficialis ao endomísio – sobre a qual o menor tensionamento, ativo ou passivo, repercute sobre o conjunto, numa idéia de globalidade.
Guimberteau (5), depois de realizar 95 observações com video “in vivo” durante dissecções de cirurgias humanas, afirma que essa noção de fáscia superficial ou profunda, em camadas, é obsoleta. Ele descreve o tecido como “composto de filamentos entrelaçados multi-direcionais, criando compartimentos, desenhando formas vacuolar,ele o denomina Sistema de Absorção Colagenoso Multimicrovacuolar (Multimicrovacuolar Collagenous Absorbing System MVCAS)”, enfatizando seu impacto funcional em relação a outras funções, como nutriçãorevestimento para sangue, vasos linfáticosórgãos”.
“O interstício extracelularmatriz do tecido conjuntivo desempenha um reconhecido papel em integrar funções de diversos tipos de células dentro de órgãos individuais (9). Langevin (7) – por recentes evidências que a “ampla rede corporal” formada pelo tecido conjuntivo pode ter uma correspondência com a rede de meridianos em acupuntura – pergunta se o tecido conjuntivo “constitui uma rede de comunicação não reconhecida anteriormente dentro do corpo”.
A fáscia representa o segundo fator mais importante que limita a AM, pois durante o movimento passivo responde por quase a metade da resistência total oferecida.(1) A AM pode ser medida em unidades lineares (cm, polegadas) ou unidades angulares (com um goniômetro ou eletro-goniômetro).
Embora haja variações na definição de flexibilidade, há concordância de que ela não é uma característica geral, mas específica de cada articulaçãoque afeta somente a medida da AM daquela articulação. Uma AM considerada adequada não prognostica que outra articulação gêmea (por exemplo, quadril esquerdo em relação ao direito) possa ter também uma AM adequada. Do mesmo modo, a fáscia reflete padrões de atividades pessoais, esforços mecânicos específicos, traumatismos locais, variações genéticasdoenças que atingem o tecido conjuntivo, bem como lesões no sistema nervoso central ou periférico reduzem a flexibilidade na resposta do organismo.
‘O único modo de aumentar a flexibilidade é através da remodelagem da estrutura básica do tecido conjuntivo em suas diferentes formas: tendões, ligamentos, cápsulas articulares, fáscia’(6) respeitando as propriedades do comportamento do tecido conjuntivo, com base na chamada curva sobrecarga-distensão.
Na remodelagem do tecido conjuntivo, manualmente, à luz da curva sobrecarga-distensão, o toque é a sobrecarga inicial colocada sobre ele, a partir do qual se esperam as respostas bioquímicasmecânicas. O que é primeiramente afetado é o componente do complexo elasto-colagenoso do tecido (a amplitude elástica)o terapeuta é capaz de sentir pelo tato uma resistência flexível (o limite elástico). Esse componente elástico é alongado lentamente pela manutenção da pressão até uma barreira firme ser atingida. Isso significa que a amplitude plástica cedeufoi alcançado o limite da força máxima do tecido, o início da deformação do componente colagenoso. Essa barreira não deve ser forçada, pois sendo muito forte resultaria em rupturas bruscas de fibras, sem tempo para as moléculasfibrilas de colágeno se re-organizarem, causando lesões. Mantém-se, então, uma pressão proporcional à resistência percebida, antes do limite de ruptura,espera-se que a liberação aconteça desde dentro do tecido. Essa pressão, que respeita o limite da integridade do tecido, aplicada por um tempo prolongado, afeta a viscosidade da substância fundamental na qual as fibras de colágeno estão imersas, aumentando a hidratação local. O tempo é determinado pela percepção tátil dessa mudança, por parte do terapeuta.
À medida que as fibras colágenas se liberam, pela quebra de pontes ou elos cruzados, elas se reorganizam na substância fundamentalo tecido alonga-se muldirecionalmente, remodelando-se. Ao mesmo tempo em que o processo é sentido pelo terapeuta, através da mão, o paciente reconhece sensações somáticas, freqüentemente relatadas.
Uma vez que o terapeuta reconheceu o ponto de restrição a ser tocado, gradualmente o toque se transforma em um ‘agarrar’ o tecido, ou vice-versa; Melhor explicando, o tecido, fixado em um ponto pelo toque, inicia espontaneamente um movimento contínuo, como uma tensão em onda, espalhando-se ao seu redor ou para alguma direção específica até um outro ponto ou área do corpo, muitas vezes alcançando extremidades. Algum tempo depois, essa tensão ‘caminha’ de volta até o ponto sob a mão do terapeuta. A experiência empírica desenha o seguinte processo:
As sensações do paciente se iniciam com a percepção do toque, seguida da percepção de um aumento de pressão local,de uma tensão que se dirige por um caminho bem definido ou, às vezes, espalha-se internamente ao corpo, a partir do ponto de toque, sobrevindo, simultaneamente, um estado de relaxamento generalizado. Aos poucos vai se definindo um aumento de pressão em alguma área do corpo, distante do ponto de toque, que se mantém por alguns instantes, sendo de intensidade, duraçãode amplitude tridimensional variáveis.
Nesse estágio do processo, se o terapeuta aumenta sua pressão no local do toque por perceber um aumento da resistência do tecido, à distância, o paciente geralmente volta do seu estado de entrega em que às vezes até dorme,fica muito atento, embora não contraia os tecidos. É um momento em que a ‘conversa’ entre a mão do terapeuta com o aspecto sensorial do sistema nervoso do paciente atinge um grau de acuidade elevadoambos ‘negociam’ quanto cada um está disponível para manter-se em relação, sem perder a fluidez do movimento interno que está ocorrendo. Transcorrido o tempo em que se dá a remodelagem do tecido nesse local, o processo ainda continua.
Há a percepção de um alívio gradual nas estruturas dessa área tensionada à distância, como se a pressão se dissolvesse em torno do seu ponto focal, seguida da percepção do retorno da pressão ao ponto inicial de toque, produzindo também duas sensações simultâneas: alívio, liberaçãoespaço em relação à área anteriormente atingida e, na direção da mão do terapeuta um aumento da tensão às vezes relatado como uma sensação de força queimante, que cresce, quanto mais a pressão se aproxima do ponto focal inicial.
Outra vez, o momento é de uma refinada ‘negociação entre pressão da mão do terapeutasistema nervoso do paciente’, administrando o limiar de desconforto. O terapeuta percebe que o tecido no local do toque cresce em resistência, até um ponto a partir do qual essa resistência começa a ceder espontaneamente.
De fato, há uma cuidadosa negociação entre mãotecido para criarmanter esse fluxo, mas no ponto de alcance do toque à distânciano retorno da onda de tensão do tecido, isso requer uma refinada atenção. A sensação final do paciente é sempre relatada com uma ‘dor boa, que trata, que alivia, que solta, que libera, e, é comumente associada a manifestações emocionais positivas’.
Esse é o processo que, em Liberação Miofascial, está por trás daquilo que chamamos uma manobra. Cada manobra aplicada numa sessão terapêutica tem seu tempo definido em decorrência do tipo de interação entre o estímulo da mão do terapeutaas condições – normais ou patológicas – da restrição do tecidoqual ou quanto de segmentos corporais o terapeuta focaliza ao escolher o toque. A amplitude de tecido ‘agarrado’a profundidade que o toque alcança estão mais diretamente relacionados com o quanto de integração do eixo vertical do corpo do terapeuta se conecta com o eixo vertical do corpo da pessoa a ser tratada. Assim, uma manobra pode durar desde alguns poucos minutos até uma sessão inteira. É comum o paciente indicar, no corpo, o próximo local que ‘está pedindo’ para ser liberado. A experiência profissional acaba por produzir uma seqüência tão natural de manobras que, muitas vezes, elas se interconectamfluem como se fossem somente uma.
Focalizamos o objetivo no atendimento ao paciente em melhorar as limitações para alimentar-seusar as mãos, que eram suas principais demandas,melhorar o conforto geral, beneficiando a respiraçãoos movimentosreduzindo a dor.
MATERIAIS: Formulário para Avaliação Clínica Fisioterapêutica, mesa de massoterapia, máquina fotográfica, goniômetro padrão, paquímetro com 160 mmfita métrica padrão em cmmm.
MÉTODO: Mediante a avaliação clínica inicial, com base nos objetivos, definimos 20 sessões de LM, com 60 minutos de duraçãofreqüência semanal, de junho a novembro de 2002. Dessas, 10 sessões focalizavam trabalho localizado em rosto, pescoço (5) membro superior direito MSD (5), com ênfase em antebraçomão. As demais sessões abrangeram o corpo como um todo, focalizando o eixo longitudinal do corpo da paciente. Ao final desse período definimos uma avaliação anual no início do inverno, para manutenção do tratamento. De 2003 a 2007, realizamos 12 sessões – 01 a 03 cada ano.
Aplicamos as duas formas de medição de flexibilidade: unidades lineares em cmmm, utilizando um paquímetro, para medir comprimento de dedos, segmentos das mãosde distâncias entre os dedos abertosestendidos, bem como a distância entre dentes superioresinferiores na abertura da boca,unidades angulares para aferir alterações de amplitude de movimento (AM), utilizando goniômetro.(10) A expansão torácicao ganho de flexibilidade lombar (Índice de Schoeber) foram medidos com fita métrica padrão, em cmmm.
Qualificamos a dor quanto a intensidade (forte, tolerável, baixa, ausente), tipo (profunda, superficial, queimante, outra)ocorrência (contínua, intermitente, espontânea, provocada) em estado de repouso, relato de atividades da vida diária (AVDs), palpaçãoposicionamento para as medições. As fotos foram tiradas no início, depois das 20 sessões,em 2007.
AVALIAÇÃO INICIAL: O diagnóstico havia sido concluído em 1998. A avaliação apontou: Fenômeno de Raynaud, com leitobordos ungueaisas polpas digitais atingidas por cianose, calcinose, acrosteóliseulcerações no polegar, dedo indicador (2°)médio (3°) da mão direita (MD), iniciando na mão esquerda (ME); nódulos nas articulações interfalangeanas (AIF) dos mesmos dedos; edema em toda a extensão do membro superior direito (MSD), mais acentuado em tendões extensores de punho (radialulnar) nas suas inserções proximal (“cotovelo de tenista” sem deformidade)distal; edema na fáscia palmar; redução do comprimentoda distância entre dedosde AM , metatarsalgia em superfície plantar de ambos os pés; hipotireoidismo; fibrose pulmonar, com dor em cicatriz de biopsia diagnóstica; dor generalizada, acentuada em ambas as articulações têmporo –mandibular (ATM) com ruído bilateral, pigmentação escura da pele, com relato de desconforto por endurecimentodesidratação; Cirtometria: Expiração (Exp)= 75cm, Inspiração (Ins) = 77cm; Índice de Schoeber: 13 cm; distância entre os dentes superioresinferiores (abertura da boca) = 26mm.
Dores: Em repouso, a paciente indicou dor contínuaqueimante nos membros superiores, mais acentuado à Direita (D), superficial de intensidade tolerável. A profundidadeintensidade variavam mediante a profundidadeo tempo de palpação,do posicionamento para as medições. Foi indicado SIM para músculos (mm.)flexoresextensores radialulnar de punho Direito (D), mm. inspiratórios do pescoço (esternocleidomastóideo, escalenos), mm. de sustentação da cintura escapular (trapézio, supra-espinhosoelevador da escápula)na cicatriz da cirurgia para biópsia pulmonar; lado D. No relato das AVDs a dor é forte para mastigarnas polpas digitais do 2°3° dedos ao apertar superfícies, segurar objetosfazer exercícios de alongamento. A foto 1 mostra a ‘fácies’ característica da evolução da Esd.
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Foto 1: Fácies característica da Esd, após 4 anos do diagnóstico
AVALIAÇÃO DEPOIS DAS 20 SESSÕES: Permaneceram: os nódulos, a dor nos dedosnos músculos do punho, mediante atividadepalpação profunda. Os efeitos do Fenômeno de Raynaud estavam reduzidos na aparênciana dor. A paciente reconhecia conforto em relação à pele, à diminuição da intensidade das dores como um todo, ausência de dorsensação de “normalidade” na ATM para alimentar-se, no uso do membro superior Dna mobilidade do pescoço. O posicionamento para as medições não representou esforço para a paciente. Cirtometria: Exp = 75cm, Ins = 80,5 cm. Índice de Schoeber: 13 cm. Houve ganho de comprimento linear na mão (foto 2) de AM (foto 3). Abertura da boca: 34 mm (fotos 56).
Dores: intensidade baixa, superficialqueimante, sob o leito ungueal do dedo indicadormédio (1o.2o.) das mãos DE, polpas digitais, leito ungueal, falanges distalmédia do 2° 3° dedos, durante exercícios de alongamentonas polpas digitais ao apertar superfíciessegurar objetos.
Com o tratamento, o edemaa dor dos mm. extensores de punho foram substituídos por visível deslizamento intermuscular na região flexora e extensora do antebraço, minimizando o estado de rigidez, de intumescimento iniciala dor. A expansão torácica cresceu de 2cm para 3,5cm.foi eliminada a dor na cicatriz da cirurgia de biópsia pulmonar. Quanto a distância entre dedoslinhas palmares, embora não exista um parâmetro objetivo para os valores máximos, a mão D mostra uma conformação mais aberta da palma em extensão, observável na foto 1 . O dedo polegar cresceu de 5,6cm para 6,0 cm ou 7%o 5° dedo cresceu de 5,8cm para 6,2cm ou 8%.
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Foto 2: Mão D antesapós as sessões de tratamento com TLM (2002)
Medições angulares efetuadas em ambas as mãos mostraram ganhos de amplitude. O movimento mais comprometido era a flexão ativa de punho que apresentava 47graus (47°) significando -48% em relação à amplitude de movimento padrão (PAM) que é de 90° ou 0% 10. No final das sessões apresentava 70° (-22%), muito próximo da flexão do MSE com 74° (-18%). Essa aproximação de AM nas duas mãos recuperou para a paciente a sensação de equilíbrio funcional. Veja foto 3.
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Foto 3: AM Flexão ativa de punho D, com flexão de dedos, em 2007
Os dedos indicadores (2°) eram, depois da boca, os mais prejudicados em termos de funcionalidade. Recebeu atenção focalizadao dedo D foi o segmento que mais ganhou AM proporcionalmente. Realçamos aqui a flexão ativa na articulação metacarpofalangeana (MTF) D que iniciou com apenas 24° (–73%) em relação ao PAM10, obtendo a expressiva variação de 51%, resultando no final em 70° (–22%).
Essa articulação substituía as articulações interfalangeanas médiadistal para o movimento de preensão. Esse resultado traduziu-se em muita satisfação pessoal para a paciente.
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Foto 4: AM Flexão ativa de articulação MTF D, em 2007
A cirtometria foi feita na altura do processo xifóide, linha da base da mama, em decúbito dorsal. O trabalho no tórax foi feito em 8 sessões, não exclusivo, mas interessado na resolução da dor na região da cicatriz de biópsia. Incluiu trabalho nana musculatura costalda cintura escapular, com manobras lentasfirmes, visando atingir a fáscia profunda. O ganho de 4% de expansão real é bem-vindo, dado que influi diretamente no volume respiratório. Novos estudos , incluindo provas de função pulmonar, poderiam oferecer esse dado.
A abertura da boca cresceu 8 mm (30%)adquiriu um senso de normalidade para a paciente alimentar-se, sem dor, nem ruído nas ATMsseguiu um curso interessante: Após 5 sessões ganhou-se 7 mm (21%), mas a funcionalidade para alimentação apareceu desde a segunda sessão. Iniciadas as sessões abrangentes ao corpo, passaram-se 110 dias até que a última sessão de todo o tratamento voltasse a ser uma sessão exclusiva para a cabeça. A medição no início da sessão apontou um recuo de 3mm do ganho inicial. Manobras intra-oral, intra-nasal, na região de ATM, orelha assoalho da boca (típicas de uma clássica 7a. hora de Rolfing) (13), recuperou 4mm, alcançando uma abertura final da boca de 34 mm.
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Foto 5: abertura da boca antes do tratamento
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Foto 6: abertura da boca após 5 sessões consecutivas + 1, 110 dias depois
Esse é o dado mais específico quanto às variações na AMna flexibilidade do tecido cutâneo. Associando-o aos demais, constatamos que a natural evolução da ESd, compete com o trabalho de liberação miofascialcom o passar do tempo tende para a anulação do seu efeito sobre a flexibilidade dos tecidos cutâneoconjuntivo. Porém, ao realizar o trabalho pela segunda vez, em outro momento, o tecido mostrou-se menos resistente à remodelagem.
Baseada na experiência tátil da terapeuta, habituada ao trabalho com Rolfing, foi observado que o tecido conjuntivo fibroso acometido por ESd mostra-se inicialmente mais resistente ao toqueà remodelagem (no sentido de mais tempo exigido para atingir o nível do pescoço na curva sobrecarga-distensão) do que o tecido de uma pessoa não acometida.Quando da interrupção por 110 dias de trabalho localizado na face, foi mensurado um retrocesso parcial do ganho de flexibilidade. A retomada do tratamento, porém, não só recuperou a perda, como ampliou o ganho anteriormente obtido. A expressividade da recuperação (4mm de aumento na distância entre dentes superioresinferiores) nos levaria a supor que o tecido conjuntivo, uma vez remodelado, passa por uma reorganização que favorece a flexibilidade. Apesar de realizarmos apenas uma a três sessões no início do inverno de cada ano, a funcionalidade está mantida, a AM atualmente apresenta-se ainda melhor em relação às mensurações feitas do tratamento inicial.
Outros aspectos acrescentados pela paciente referem-se a mudanças percebidas como benefícios na vida socialemocional, decorrentes da ausência de dorda manutenção da funcionalidade: desde a retomada de uma alimentação mais satisfatória, a vida laboral, até uma satisfação pessoal relacionada ao ganho estético no rostomãos, como ligeira recuperação de sinais de expressão, alinhamento dos dedos, ausência de sangramentosulcerações, melhor hidratação da pele, mesmo no inverno. Há 2 anos, as unhas que eram insistentemente tracionadas para dentro do leito ungueal voltaram a cresceros anexos da pele dos membros superiores foram recuperados.
Em junho de 2007, o Índice de Schoeber indicou 13,7 cm., indicando um aumento de flexibilidade de 5,4% na coluna lombar, indicativo de ganho de flexibilidade a longo prazo, em tecidos profundosde alcance sistêmico. Os resultados em si mesmos são estimulantes ao auto-cuidado diário.
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Foto 7: Recuperação de anexos da peleunhas; satisfação pessoal
Embora não tenha sido alvo de registro sistemático, esses dados são como um lembrete extra de que o conjunto do trabalho fisioterapêutico não se limita a procedimentos operacionais ditados pelo modelo biomédico influenciado pelo paradigma cartesiano-newtoniano (corpo humano fragmentadoo papel do profissional da saúde como o de interventor para o funcionamento incorreto de um determinado mecanismo), mas inclui o campo psicossocial do paciente e do próprio profissional, em um processo relacional, decorrente de e com reflexos na qualidade de vida.
Esse caso clínico revela que o tratamento com Liberação Miofascial, coadjuvante do tratamento medicamentoso, contribuiu para recuperar níveis de flexibilidade (aumento de AM em até 60% em movimento ativoaté 100% em movimento passivo) aplicando um número reduzido de sessões com freqüência semanal (5 sessões + 1 sessão 110 dias depois), conjugando trabalho focalizado por segmento corporaltrabalho abrangente centrado no eixo longitudinal do corpo.
A continuidade do tratamento com apenas uma a três sessões anuais, no início do inverno, focalizando as queixas da paciente, mantém a funcionalidade dos movimentos, a AM alcançada no tratamento inicial, a flexibilidade da pele, deslizamento intermuscular entre as camadas miofasciais, ausência de dorcontrole da mesmados demais efeitos do Fenômeno de Raynaud, bem como ganhos de flexibilidade sistêmica a longo prazo.
Dada a manutenção da expansão torácica na respiração, novos estudos, que associassem provas de função pulmonar poderiam ajudar a responder sobre os benefícios do tratamento da fibrose pulmonar.
Caso isso possa vir a ser confirmado por novos estudos, também se poderia perguntar sobre a relação da liberação miofascial com a plasticidade do sistema nervoso.
Efeitos na motivação pessoal para o auto-cuidadonormal ajustamento social do paciente, inclusive nas atividades laborais, mostram que a ação do fisioterapeuta alcança além de um trabalho mecânico, o aspecto relacional.
[:][:pb]Efeitos da Liberação Miofascial em Esclerose Sistêmica Difusa: Relato de Caso Clínico[:]
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