Introdução

Terapias manuais, duradouras subjetivas

As terapias manuais são parte de historia cultural da humanidade. Ao longo dos séculos, inúmeras terapias manuais foram desenvolvidas e, mesmo hoje em dia, muitas abordagens tradicionais continuam sendo utilizadas ao lado de técnicas modernas. Mas, talvez por que algumas terapias manuais são difíceis de serem estudadas, seus mecanismos de ação são pouco compreendidos. Isto dificulta seu desenvolvimento técnicosua validação científica, assim como sua aceitação frente ao público em geral.

Uma dificuldade persistente no estudo das terapias manuais é que elas se baseiam em critérios subjetivos, tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento. E, como cada toque é um evento único, que combina inúmeros atributos do profissional, do clienteda relação entre eles, é virtualmente impossível controlarpadronizar os variáveis presentes nesta interação ? muitas das quais ainda não compreendidas cientificamente de alguma forma.

A maioria das terapias manuais são inerentemente subjetivas. O profissional palpa (e interpreta) o que está rígido, imóvel ou deslocado; e/ou vê (e interpreta) o que está supostamente errado ou deslocado. Portanto, em muitas terapias manuais, o profissional ou é guiado por sensações ou segue um protocolo predeterminado. Em ambos os casos, a subjetividade encontra-se subjacenteé inevitável. A maioria das terapias manuais só é aplicada a partir das sensaçõespercepções do profissional,esta é talvez a principal razão que faz com que seja tão difícil de identificar variáveis confiáveis para o estudoensino destas disciplinas.

Talvez em função destas dificuldades, a maioria dos estudos sobre terapias manuais presentes na literatura são pesquisas sobre efeitos clínicos. E, apesar da relevância destes estudos para a avaliação da eficáciadas indicações das modalidades em questão, eles falham por não trazerem uma compreensão mais profunda de seus mecanismos de açãopor não promoverem sua objetividadereprodutibilidade. Será que existem outras formas de atingir estes objetivos? Se sim, quais variáveis poderiam ajudar a padronizarobjetivar estas práticas, subjetivas por natureza?

Uma abordagem possível é o monitoramento de reações fisiológicas produzidas pela manipulação. Uma reação fisiológica detectável, associada a uma estimulação manual, pode ou não contribuir para seu efeito terapêutico. De qualquer forma, esta reação fisiológica pode ser um indicador ou uma forma de monitorar se um determinado efeito terapêutico foi atingido e, neste sentido, contribuir para a reprodutibilidade dos resultados do tratamento de uma forma objetiva. Mais que isso, se a reação fisiológica medida contribuir efetivamente para o efeito terapêutico, esta reação pode também elucidar os mecanismos de ação da modalidade.

Na busca pelos mecanismos de ação das modalidades manuais, a literatura documenta o estudo de vários efeitos fisiológicos, em sua maioria por meio da eletromiografia de superfície (EMG). Existem registros de alterações na excitabilidade neuro-motora produzidas por técnicas de mobilizaçãomanipulação da coluna vertebral. Tanto inibição (e.g. Dishman and Bulbulian, 2000, 2001; Murphy et al., 1995) como excitação (e.g.: Colloca and Keller, 2001; Dishman et al., 2002; Herzog et al., 1999) da atividade do neuro-motora, avaliadas pelo reflexo de Hoffmann (reflexo-H) já foram observados. Também já foi descrita a melhora da atividade reflexa afetada por patologias (Floman et al., 1997). Da mesma forma já ficou demonstrado que massagem muscular modula o reflexo-H (Morelli et al., 1991). Estes estudos podem auxi¬liar na compreensão dos mecanismos de ação dos métodos em questão e, pelo menos teorica¬mente, apontam para o desenvolvimento de cri¬térios de estandardização para as essas técnicas. Porém, pelo fato das técnicas de manipulação vertebrais serem caracteristicamente de curta du¬ração, assim como também são fugazes as rea¬ções medidas, o sinal da EMG mostra apenas o que aconteceu após o fim do tratamento.

Mas, se a duração da manobra manual for longa o suficienteos efeitos fisiológicos persistentes o suficiente durante sua aplicação, os sinais fisiológicos poderiam ser monitorados em tempo real, enquanto a manobra está sendo realizada. Neste caso, a retroalimentação (?feedback?) dos sinais poderiam ajudar a guiar as técnicas manuais enquanto elas estão sendo aplicadas. Se isso for viável no contexto clínico cotidiano, o monitoramento do sinal fisiológico poderia conferir objetividade para a prática da terapia manual como discutido abaixo.

Este artigo descreve os resultados preliminares observados durante a aplicação de um estilo particular de liberação miofascial chamado Reposicionamento Muscular (RM) (Bertolucci et al., 2007) (ver o tópico Discussão, abaixo, para uma descrição das principais características do RM). Reações fisiológicas involuntárias (atividade muscular tônicamovimento dos olhos) foram detectadas durante a aplicação de uma manobra de RM na região occipital. O autor especula se o RM poderia, caracteristicamente, evocar reações neurológicas particulares, conforme a busca por reações similares em outras partes do corpo sugeriram. (ver Discussão)

Até onde o autor saiba, este fenômeno ainda não foi descrito na literatura. Este fenômeno sugere a possibilidade de que sinais fisiológicos possam servir de mecanismos de retroalimentação para trazer mais objetividadereprodutibilidade para esta, assim como para outras modalidades de terapia manual. Este artigo também descreve alguns aspectos conceituais da técnica do RMlevanta algumas observaçõesquestões relacionadas.

Métodos

Estudou-se a atividade dos eretores cervicais de seis indivíduos saudáveis pela eletromiografia de superfí¬cie (NeuroEducator II, TherapeuticTechnologies). Estes indivíduos atuavam como fisioterapeutas na clínica de reabilitação onde os dados foram coleta¬dos. Todos eram mulheres, com idades entre 22 a 32 anos (idade média 24,7 anos).

Os eletrodos foram posicionados bilateralmente ao nível de C4, a 3 cm da linha média (Figura 1).

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Figura 1: Esta figura ilustra o posicionamento dos eletrodos. Eles foram posicionados bilateralmente sobre os eretores cervicais, ao nível de C4, a 3 cm da linha média. O eletrodo terra foi posicionado no acrômio.

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Figura 2: Representação esquemática do ambiente experimental: (a) a manobra se inicia a partir de um estado de silêncio elétrico,

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(b) aparece o sinal de EMG, contínuo, que flutua durante a manobra e,

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(c) o sinal cai abruptamente depois que o relaxamento do tecido foi sentido, quando as mãos são então retiradas. Frequentemente, o sinal persiste num nível reduzido por alguns segundos depois de terminada a manobra.

Os sujeitos estavam na posição supinaforam solicitados a relaxardeixar o peso de suas cabeças na mesa de tratamento. Iniciando de um estado de silêncio elétrico, as gravações foram registradas em duas situações:

? Registro de referência (elevação voluntária da cabeça, mantendo a posição por um período pequenorelaxando novamente). Os registros mostraram atividade (co-contração) dos eretores cervicais. (Figuras 3a and 4a).

? Durante uma manobra de RM na região occipital. (Figures 3b?d and 4b?h)

As manobras foram realizadas pelo autor, fisiatra há 20 anosRolfista há 16 anos. Cada uma consistia em dar suporte para o peso da cabeça dos sujeitosaplicar uma combinação específica de forças (cisalhamento da pelepequenas translaçõesrotações da cabeça) de modo a produzir a sensação tátil de ?endurecimento? (firmeza) que caracteriza esta técnica (ver Discussão, abaixo). O profissional continuou a manobra até que sentisse a soltura do tecido, o que em geral levou entre 10 a 15 minutos (Figure 2a?c). As médias dos valores RMS do sinal de EMG foram calculadasvídeos foram gravados.

Resultados

Todos os sujeitos apresentaram atividade elétrica involuntária contínua dos eretores cervicais. O sinal se iniciou num tempo variável após o inicio da manobra (0,5-1 min), decaindo imediatamente após o fim da manobra e, frequentemente, persistiu num nível mais baixo por mais alguns segundos. O sinal, inicialmente baixo, tipicamente aumentou progressivamente durante a manobradepois flutuou ao longo de sua execução. Ao longo da manobra, o autor também observou uma força involuntária de extensão da cabeça dos sujeitos, progressivamente mais vigorosa, que empurrava a mão do profissional para baixo, em direção à mesa. A intensidade desta força parecia corresponder ao nível do sinal: quanto maior o sinal, mais intensa a força. Frequentemente, após o sinala força de extensão atingirem um valor máximo, ambos decaíram abruptamente. Imediatamente a seguir, o relaxamento dos músculosdos tecidos ficava evidente.

Na maioria dos casos, os registros foram bilateralmente assimétricos; mas o lado que mostrava um sinal de maior intensidade no início viria a mostrar uma menor intensidade em algum outro momento da manobra. Aparentemente esta mudança ocorreu em resposta ao pequeno movimento da cabeça do sujeito produzida pelo profissional. Frequentemente, o sinal era mais simétrico no final da manobra, quando a cabeça do sujeito estava mais próxima da linha média.

As Figuras 34 mostram os registros de dois sujeitos, cujas leituras são representativassimilares aos registros de todos os demais sujeitos.

Os valores médios (RMS) para todos os seis sujeitos estão resumidos abaixo.

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Durante a segunda metade da manobra, foram observados movimentos horizontais involuntários dos olhos em quatro dos seis sujeitos (veja os links de vídeo). Estes movimentos da córnea puderam ser observados na superfície das pálpebras, pois a córnea projeta-se para fora em relação à esclera, formando uma elevação visível. Observou-se, em sua maioria, movimentos lentos, periódicoshorizontais, cuja amplitudevelocidade variavam durante a manobra. Os vídeos podem ser vistos no link: http://musclerepositioning.blogspot.com/, onde também está disponível documentação adicional.

Discussão

Este artigo tem dois objetivos ? um é baseado nos dados experimentais apresentados acimao outro é baseado em observações clínicas. O primeiro objetivo é demonstrar a presença de rações musculares involuntárias, que não existiam antes da manobra, aparecem durante a aplicação da manobradesaparecem quase que imediatamente após o fim da mesma. Os registros de referencia são apresentados para ilustrar o traçado de uma ação muscular voluntária mantida do músculo alvo, mas não inclui uma análise quantitativa da intensidade do sinal. O segundo objetivo, que é baseado em cinco anos de observação clínica destas respostas musculares involuntárias, pretende descrever o que pode se constituir numa nova forma de terapia manual. Portanto, antes de examinar os achados experimentais em mais detalhes, será importante entender certos aspectos históricosconceituais da trajetória do RM.

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Figura 3 ? Representação Gráfica dos registros de EMG de um sujeito: (a) atividade voluntária, sustentando a cabeça contra a gravidade,

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(b) início progressivo da atividade EMG involuntária, mais intensa no lado direito,

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(c) a atividade no lado E se torna mais intensa, e

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(d) queda abrupta do sinal no final da manobra, quando o tecido relaxaas mãos são retiradas.

Histórico

O autor desenvolveu a técnica de RM durante seus 16 anos de prática clínica no tratamento de disfunções músculo-esquelético. Tudo começou por acaso, durante sessões de Rolling – Integração Estrutural que o autor aplicava em outros Rolfista. Estes colegas ?clientes? observaram que as manobras que eles estavam recebendo eram, de alguma maneira, ?diferentes? das técnicas por eles conhecidas. Como estas observações passaram a aparecer com freqüência cada vez maior, o autorum grupo de Rolfista começaram um projeto de pesquisa empírica para investigar se o RM era de fato, enquanto uma técnica, significativamente diferente daquelas tradicionalmente empregadas em Rolling. No inicio, o autor ficou no papel de ?cliente?instruiu os participantes a aplicar-lhe manobras no estilo RM.

Os participantes do grupo reconheceram de imediato que a abordagem do RM era diferente das técnicas que eles empregavam usualmente. Particularmente, eles foram solicitados a se basear em parâmetros que habitualmente não considerariam, tais como: a firmeza do tecido engajado durante a manobraa resposta integrativa de outros segmentos corporais (ver próximo tópico para mais detalhes). Estas particularidades sustentaram a hipótese de que o MR poderia ser considerado uma técnica distinta. Esta parece afetar o sistema fácil de uma maneira singular e, ao mesmo tempo, engajar o sistema nervoso. As principais características do RM estão resumidas abaixo:

O toque integra segmentos corporais.

A técnica começa com uma forma particular de engajartorcer as estruturas do tecido conectivo (fáscia) em torno de estruturas mais duras (p.ex: ossosarticulações). Inicialmente, as mãos do profissional ancoram uma porção de pelea movem em relação aos tecidos subjacentes de uma maneira específica. A resistência palpável gerada por este estimulo mecânico guia o profissional para que oriente o toque na da direção correta.

Aparentemente, o estímulo atinge inicialmente a fáscia superficialdepois alcança, progressivamente, estruturas fasciais mais profundas, conforme a manobra evolui. Então, surge um fenômeno curioso: uma imobilidade relativa entre os segmentos corporais do cliente, sugerindo que o tensionamento do tecido mole desta forma, gera uma ligação entre os segmentos do corpo, que se manifesta como uma unificação (ou integração) do corpo do cliente em um único bloco.

Este fenômeno pode ser visto (veja os links de videos)também sentido quando um leve vibrar (chacoalhar) é produzido no corpo do cliente. Os segmentos corporais se movem em fase por todo o corpo,não em ondas através dos segmentos, como é o movimento produzido por uma vibração ordinária. Com o RM, os segmentos se movem em sincronia; com um chacoalhar comum, o movimento se inicia onde o corpo primeiro recebe o estimulo,atinge o resto da estrutura sequencialmente.

O cliente também sente a diferença na resposta do corpo entre o chacoalhar integrativoo chacoalhar normal. Quando recebe o toque integrativo, o cliente frequentemente descreve uma sensação de expansão na direção cefalocaudal, ou a sensação da formação de um ?eixo? através do corpo. Como discutido mais adiante, este fato nos lembra uma das sensações cultivadas na prática de certas artes marciais. Na experiência clínica do grupo do autor, a exploração destas sensações ajuda o cliente a diferenciar entre as inúmeras qualidades de movimentopostura na vida cotidiana.

A sensação de firmeza

Uma vez que o MR gera integração inter-segmentar, o profissional tem uma sensação única de firmeza sob suas mãos. E uma sensação singular de molejo que faz com que a força aplicada pelo profissional retorne. O ?feedback? palpatório desta firmeza é uma característica da técnica da MRdeve estar presente continuamente durante sua aplicação. O profissional geralmente detecta uma intensificação progressiva desta firmeza durante a manobra. O autor acredita que esse fenômeno esteja relacionado às reações tônicas descritas acima.

Reações involuntárias sugerem o envolvimento do sistema nervoso.

Até recentemente o autor interpretava os fenômenos da integração inter-segmentarda firmeza como puramente mecânicos; ou seja, a torção da fáscia a tensionaria, o que comprimiria as articulaçõesuniria os segmentos por elas relacionados. Esta explicação pode ser adequada desta forma, mas algo além do puramente mecânico parece estar envolvido.

Se o contato manual com a sensação de firmeza for suficientemente precisoconstante, outra classe de fenômenos frequentemente ocorre: o cliente começa a apresentar reações motoras involuntárias de vários tipos. A primeira reação notada foi uma progressiva atividade isométrica dos eretores cervicais, durante a qual o profissional sente suas mãos pressionadas na direção da maca pela extensão involuntária da cabeçada coluna cervical do sujeito. Esta reação pode ser tão intensa que a atividade muscular pode ser vistapalpada.

Outras atividade motoras involuntárias observadas foram: movimentos horizontais dos olhos, tremoresmovimentos apendiculares clônicostônicos. Alguns poucos sujeitos apresentaram uma reação extrema de levantar involuntariamente da posição supina para uma posição sentada (veja os links dos vídeos). A observação deste fenômeno conduziu o grupo do autor a fazer a hipótese de que o toque do MR pode estimular reflexos neurológicos, assim como a fazer as medições preliminares aqui descritas.

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Figura 4 ? Representação Gráfica dos registros de EMG de outro sujeito: (a) atividade voluntária, sustentando a cabeça contra a gravidade,

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(b) início progressivo da atividade EMG involuntária;

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(c-e) progressão da manobra, lado direito mostrando sinais de EMG mais altos,

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(f) lado esquerdo apresenta alguma atividade quando o sinal do lado direito é o mais intenso,

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(g) lado esquerdo apresenta atividade maior que a do lado direito quando a manobra acabao sinal cai abruptamente; o sinal persiste por alguns segundos no lado esquerdo e,

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(h) relaxamento final.

Ampliando a hipótese inicial

Os dados do EMG apresentados aqui representam a primeira tentativa de testar a hipótese mencionada acima. Tendo detectado reações tônicas cervicais durante as manobras na região occipital em todos os sujeitos testados, o autor também observou atividade muscular similar em resposta a outras manobras realizadas em outras partes do corpo. Até agora, uma manobra na região torácica de um dos sujeitos provocou atividade involuntária nos eretores cervicais. A mesma técnica provocou atividade tônica nos músculos abdominais de outro sujeito (ver links de vídeos). Estes dados iniciais sugerem que o estímulo de atividade motora reflexa pode ser uma característica do MR de forma em geral – hipótese esta que precisa ser confirmada por registros adicionais de EMG. Talvez a reação cervical tenha sido a primeira a ser observada clinicamente em razão da densidade de fusos musculares na coluna cervical superior, que é muito maior do que em qualquer outra região da coluna (Kulkarni et al., 2001), conferindo ao segmento cervical uma sensibilidade especial ao estímulo do RM.

Será que o procedimento do RM produz especificamente um estimulo sensorial que ativa tais reações neurais? Estas reações foram observadas apenas quando esta técnica particular foi empregada. Em contraste, manobras locais (simuladas) na região occipital ? sem a intenção de induzir as características de unificação inter-segmentarde firmeza – não produziram tais reações reflexas. Já foi demonstrado que a deformação mecânica dos ligamentosmúsculos da coluna provoca uma ativação reflexa dos músculos paraespinhais (Holm et al., 2002; Solomonow et al.,1998). Similarmente, a intervenção mecânica do RM poderia estimular mecanoceptores (tais como os das facetas articulares das vértebras, das cápsulas articularesligamentos, assim como os proprioceptores dos músculos cervicais)criar uma combinação de descargas aferentes para o sistema nervoso central, que produz as reações descritas ? todas elas provavelmente reflexas.

Bases mecânicasneurológicas para a integração inter-segmentara firmeza

Na experiência do grupo do autor, certo grau de firmeza – assim como de integração inter-segmentar ? emerge já no início da manobra. Ademais, durante a manobra, estas duas reações apresentam um aumento progressivo em sua intensidade. Assim sendo, o autor propõe que tal firmeza possa ser resultado da ação simultânea de dois fatores-um mecânicoo outro neurológico.

O fator mecânico é gerado pelas mãos do profissionalconsiste numa combinação particular de forças (p.ex.: tensão, compressãocisalhamento) aplicadas ao sistema fascial do sujeito. Estas forças, quando adicionadas às forças pré-existentes no sistema fascial, poderiam comprimir as articulações o bastante para produzir o grau de firmeza que se estabelece no inicio da manobra. Se a duração do estímulo mecânico for suficiente, aparentemente o segundo fator entra em ação: o sistema nervoso parece engajar-seassim gerar uma resposta tônica progressivamente maior, que pode ser responsável pelo progressivo aumento da sensação de firmeza durante a manobra. A sensação de firmeza se intensifica em paralelo com o aumento da intensidade do sinal de EMG. Quando este atinge seu ponto máximo, ambos declinam abruptamente ?neste momento, o profissional sente o tecido relaxar.

Reações tônicas podem estar relacionadas a reflexos posturais

Baseado no que se segue, o autor fez a hipótese de que as respostas neurológicas observadas podem ser relacionadas a reflexos posturais tônicos:

1. As respostas provocaram extensão da coluna cervical, o que é uma ação anti-gravitacional.

2. Conforme a manobra progride, o profissional pode sentir (pelos pequenos movimentos de chacoalhar) o progressivo engajamento dos segmentos vertebrais até que todo o troncoaté as pernas sejam integrados em uma unidade singular ? uma qualidade útil para a manutenção da posição corporal contra a gravidade.

3. Os sinais de EMG obtidos no abdome são similares aos obtidos num sujeito de pé, parado (veja os links de vídeo).

4. Manobras de MR induzem, em muitos sujeitos, sensações similares as que aparecem durante a prática de algumas artes marciais, nas quais reflexos posturais são cultivados, como será discutido adiante.

5. Após o tratamento com RM, os sujeitos relatam com freqüência uma maior estabilidade ao ficar em péao caminhar.

Profissionais experientes também observaram que os movimentos dos sujeitos exibiram qualidades mais estáveis, integradasfluidas. Neste sentido, MR parece ser um método que libera restrições miofasciais e, simultaneamente, fornece um estímulo postural integrativo.

Movimentos involuntários dos olhosmudanças no estado de consciência

A visão é central para a regulação postural. Em particular, o controle do olhar está intimamente relacionado ao movimentoposicionamento da cabeça. Nos humanos, o controle do olhar é primariamente controlado pelos reflexos vestibulares, através do reflexo vestíbulo-ocular (VOR). Mas, outros circuitos de reflexos que também influenciam a atividade motora dos olhos vêm do pescoço ? por exemplo, pelo reflexo cérvico-ocular (COR) (Fuller, 1980; Jurgens and Mergner,1989), cuja relevância funcional permanece desconhecida. O COR tem componentes lentosrápidos. O componente lento também é estimulado por outros estímulos axiais do corpo, como por exemplo, do troncodas pernas (Mergner et al., 1998). Talvez, a atividade tônica dos eretores cervicais durante a manobra estimule mecanoceptores no pescoço ? o que induziria respostas do tipo COR lento, que, por sua vez, gerariam os movimentos involuntários dos olhos. Estes movimentos dos olhos foram observados quando uma posição particular da cabeça (única para cada sujeito) foi mantida por tempo suficiente. Este estímulo pode também produzir aferências do sáculodo utrículoassim evocar respostas normalmente associadas ao VOR. Aferências dos canais semicirculares não parecem contribuir, já que os movimentos dos olhos ocorreram enquanto a cabeça do sujeito estava parada.

Os mecanismosa importância fisiológica destes movimentos oculares, se houver alguma, são desconhecidos. Pode-se especular, considerando a possível conexão entre a técnica do RMos mecanismos de controle do tônus postural, que estes movimentos dos olhos representam uma adaptação dos mecanismos de controle oculomotor para padrões renovados de controle postural.

Outros eventos intrigantes acompanham estes movimentos dos olhos, tais como mudança no ritmo da respiração (expiração mais profundaredução da freqüência), assim como mudança no estado da consciência. Após o tratamento de RM, os sujeitos relatam ter estado ?dormindoacordados ao mesmo tempo? ou ?num estado parecido com o do sonho?, tendo “perdido a noção de tempo”estados similares. Embora o significado destes fenômenos ser desconhecidos, parece que o estímulo sensorial do RM poderia afetar a aferência autonômicada formação reticular.

Eficiência clínicareações reflexas

Como já foi discutido, foi observada uma correlação positiva entre a intensidade da reação tônica (medidas pelo sinal de EMG)o grau de firmeza palpável no tecido; além disso, na experiência clinica do autor, quanto maior for o grau de firmeza atingido durante uma manobra, mais efetivo será seu resultado clínico. Se tais correlações forem, de fato, características da técnica do RM, evocar tais reações neurais na prática clínica seria desejável em si mesmo, no sentido de que sua presença poderia aumentar a eficiência do tratamento.

Nossos sujeitos foram solicitados a fazer uma auto-avaliação subjetiva de algumas características físicas antesdepois das manobras. Os efeitos clínicos que os sujeitos relataram após as manobras foram: maior ADM da cabeça; relaxamento muscular generalizado; sensação de leveza por todo o corpo; e, frequentemente, mais estabilidade nos pés. Estas observações subjetivas, mesmo não tendo sido objetivamente verificadas, sugerem que após a manobra, o tônus muscular diminui. Outros autores já documentaram aumento do sinal de EMG durante procedimento manual, seguido de sua diminuição após o fim do procedimento. (DeVocht et al., 2005; Herzog, 1996). A experiência subjetiva do profissional é a de um aumento na atividade muscular tônica na região cervical, durante a qual o sistema do sujeito parece estar lutando contra alguma resistência (possivelmente, as restrições do tecido mole) seguidas por uma abrupta diminuição do tônus (provavelmente, um sinal de que a resistência foi superada. (veja o tópico Toque Cirúrgico, abaixo), acompanhada por uma sensação de relaxamentoliberação.

Talvez a atividade tônica aumente a eficiência das manobras, ao criar mais suporte para a manipulação feita pelo profissional. Dada a característica de aumento progressivo da sensação de firmeza, podemos estar diante de um ciclo de ?feedback? positivo no qual, quanto maior o suporte do corpo do sujeito, maior a reação tônica ? reação esta que, por sua vez, induz a uma firmeza cada vez maior (mais suporte), e, consequentemente, maior eficiência do toque. Este ciclo parece crescer até o ponto em que ambos, sujeitoprofissional, sentem o tecido liberar (possivelmente quando as restrições do tecido são superadas); após o que, tanto a reação tônica quanto a firmeza diminuem abruptamente.

Questõesimplicações – Resposta tônica como um possível mecanismo de regulação mútua

Os profissionais de RM percebem que o sistema do sujeito reconhece o estímulo manual e, de fato, responde a ele. Uma observação dos treinamentos de MR ilustra este ponto. Como um método pedagógico, o instrutor de RM frequentemente põe suas mãos sobre as mãos do aluno para monitorar as respostas do cliente.

Quando o aluno obtém a sensação ?correta?, duas coisas acontecem o mesmo tempo: o aluno percebe que esta sensação manual é prazerosa, enquanto o sujeito imediatamente sente que o estímulo mecânico é apropriado,expressa isso com palavras como: ?É disso que eu preciso?, ?Não pare?, ?Você está lá?.

Tal reação do sujeito parece ter sido induzida pelo contato do alunonão por alguma sugestão resultante da presença do professor, pois as mudanças na sensação que o alunoo sujeito experimentam simultaneamente não aparecem imediatamente após a intervenção do professor, mas após a passagem de algum tempo, que é variável. Além disso, a experiência mútua entre o alunoo sujeito de que ?está certo? permanece, mesmo após o professor ter saído. Portanto, parece que o alunoo sujeito formaram uma relação ao nível sensorial, em cujo contexto eles identificam, mútuasimultaneamente, um estímulo muito específico como ?correto?.

Poderia ser que o RM estimula algum mecanismo atávico de regulação mútua,que a interação entre o profissionalo sujeito seja similar ao comportamento de cuidado mútuo da pelagem, encontrado nos primatasem outros animais? Na experiência clínica do grupo do autor, a expressão do cliente de que o toque do profissional é apropriado traz uma sensação de segurança ao trabalho que efetivamente fortalece o laço social da relação terapêutica. Além disso, a atividade de auto-observação enriquece a experiência do cliente. É possível que este fenômeno observado no MR possa ser nada mais que o resultado da auto-observação do cliente, em oposição a ser um produto de qualquer mecanismo neural. Porém, mínimas mudanças na qualidade do toque produzem evidentes mudanças na sensação experimentada pelo cliente; a sensação de ?correto? pode ser substituída pela sensação de ?apenas pressão? ou mesmo, ?pressão ameaçadora?.

De qualquer forma, no contexto de uma relação terapêutica em andamento, o relato do cliente sobre tais observações pode informar o profissional sobre suas decisões no tratamento.

Diagnósticotratamento simultâneos: uma possibilidade

Normalmente um terapeuta manual faz primeiro testes diagnósticos para então seguir para o tratamento; nesta situação, diagnósticoo tratamento são eventos separados. Porém, no RM, as reações reflexas (manifestadas como a firmeza ao toque) são uma fonte contínua de informações diagnósticas que podem facilitar o trabalho enquanto ele ocorre. Além do diagnóstico pré-tratamento, o profissional de RM pode monitorar os resultados da manobra em tempo realajustar o estímulo mecânico de acordo. Em outras palavras, o diagnósticoo tratamento do profissional ocorrem simultaneamente, como um evento único.

Na experiência clínica do grupo do autor, quando a sensação de firmeza é perdida, se perde também a integração inter-segmentar. Além disso, o sujeito não sente mais o toque como globalintegrativo, mas apenas como um estímulo local. Se o profissional deixa de sentir a firmeza, a qualidade do toque deve ser corrigida (por exemplo, o profissional deve mudar a direção ou a natureza das forças) de forma a conectá-lo novamente com a sensação de firmeza. Neste momento, tanto o profissional quanto o sujeito experimentam novamente as sensações características.

Este fenômeno singularconfiável da firmeza é um dos recursos mais importantes tanto para a prática clínicacomo para o ensino deste método. Os participantes do grupo do autor aprenderam a confiar na eficiência de se direcionar o toque na direção da sensação de firmeza, mesmo quando isso leva a manobra para um caminho diferente do que o profissional poderia ter esperado no início dela. Dito isto, não podemos estar certos de que a informação transmitida pela sensação de firmeza é útil. Ainda não fizemos estudos para comparar a eficiência da manobra quando o profissional ajusta o estímulo mecânico em resposta à informação, com sua eficiência quando o profissional ignora tal informação.

Monitoramento fisiológico pode unir o subjetivo ao objetivo

Se aceitarmos que as reações tônicas são respostas fisiológicas ao estímulo mecânico, poderíamos especular que o MR, de fato, tem uma base fisiológica. O sistema do cliente está automaticamente participando do tratamento. A firmeza pode ser interpretada como um reflexo do estado fisiológico do cliente, ao qual o tratamento está continuamente ligadoadaptado.

A localizaçãoa direção apropriadas do estímulo mecânico não podem ser previstas. Continuamente são necessários ajustes na combinação de forças, principalmente de cisalhamentode torção.

Como já discutido, o grau de firmeza se relaciona positivamente com a intensidade da atividade tônica detectada pela EMG. Já que um aumento na atividade tônica (como numa contração isométrica) poderia integrar os segmentos corporais através da redução da mobilidade articular, é provável que a reação tônica realmente provoque a firmeza.

Segue então que o sinal de EMG poderia substituir a firmeza como um mecanismo de ?feedback? para guiar a qualidade do toque. Como o sinal de EMG é uma mensuração objetiva, enquanto a firmeza é subjetiva, esta abordagem potencialmente traz o objetivoo subjetivo em congruência.

Como já discutido acima, (veja Introdução) a maioria dos estudos que lidam com o monitoramento objetivo de efeitos fisiológicos em terapia manual são estudos ?antesdepois?. Conquanto estes estudos possam nos ajudar a entender os possíveis efeitos fisiológicos da terapia manual, eles não constituem um recurso em direção à objetividade.

Por outro lado, mensurações em tempo real que possam ser utilizadas como instrumentos de ?feedback?, poderiam gerar formas mais objetivas de se estudarensinar terapias manuais. Alguns estudos (Burns et al., 2007; Descarreaux et al.,2006; Harms et al., 1999; Rogers and Triano, 2003; Triano et al., 2003, 2006; Van Zoest and Gosselin,2003) já demonstraram os benefícios potenciais do uso de sinais de ?feedback? no ensino de terapias manipulativas. Ao mesmo tempo existem evidências de que é possível influenciar variáveis neurofisiológicas imediatamente através do toque (e.g. Colloca et al., 2003; DeVocht et al., 2005; Simon et al., 2000). Portanto, existe a possibilidade teórica de que o monitoramento das variáveis fisiológicas possa servir como ?feedback? e, consequentemente, fornecer objetividade à prática de técnicas manuais. A este respeito é de particular importância mencionar os achados, semelhantes aos aqui descritos, de um aumento mantido na atividade de EMG durante tratamento manual da coluna. (DeVocht et al., 2005).

O autor desconhece outras descrições na literatura de técnicas manuais usando monitoramento em tempo real de variáveis fisiológicas como ?feedback? para o ajuste contínuo da qualidade do toque. O RM é apropriado para tal monitoramento por que: (a)a manobra tem longa duração e, (b) o sinal está continuamente presente durante a manobra.

Isso dá ao profissional a oportunidade de, de fato, monitorar as respostas do cliente ao seu estímulo manual. Se um certo sinal objetivo for, de fato, correspondente a uma reação desejável do cliente,o aparecimento da mesma depender da adequação técnica do toque, o valor potencial deste tipo de monitoramento seria óbvio. Em sala de aula, a sensação subjetiva de firmeza poderia ser ajustada usando-se o sinal objetivo de EMG; no desenvolvimento de protocolos de tratamento, o EMG poderia servir como um critério objetivo. Maior objetividade, precisãoreprodutibilidade são resultados possíveis deste tipo de abordagem.

Toque cirúrgicotransmissão miofascial de força

Para atingir a firmeza desejada, o profissional de MR aborda o tecido mole num ângulo obliquo. Este ângulo ? juntamente com a contrapressão dada pela inércia dos segmentos corporais integrados ? parece direcionar os vetores resultantes de forma a produzir forças internas de cisalhamento entre as estruturas musculoesqueléticas em direções muito precisas. Durante a manobra, o resultado desta combinação de forças é uma sensação clara de movimento relativo entre os compartimentos miofasciais. Inicialmente, isso se dá em pequenos movimentos, que vão se tornando maiores até o fim da manobracomumente são acompanhados da experiência de sensação de queimação pelo cliente.

Para o profissional, a sensação lembra aquela da técnica cirúrgica da dissecação romba, na qual o cirurgião discrimina estruturas contíguas com um instrumento rombo, frequentemente, os dedos. Em cirurgias, a dissecção romba minimiza lesões, uma vez que discrimina estruturas a partir de pontos pré-existentes de separação natural ? ao longo dos chamados planos de clivagem. Mesmo que o profissional de MR não tenha, obviamente, a vantagem da informação visual que tecidos expostos dão ao cirurgião, a experiência táctil é similar. Por isso, durante uma manobra de MR, às vezes é possível discernir quais compartimentos cujos planos de clivagem possivelmente estão envolvidos, especialmente quando compartimentos musculares grandes estão envolvidos.

Talvez o MR direcioneconcentre forças de forma a liberar aderências anormais no tecido conjuntivo irregular (tecido em que as fibras carecem do tipo de orientação de direção encontrada no tecido conectivo regular, como os tendões) dentro de compartimentos muscularesentre outras estruturas fasciais. Como tais aderências influenciam a posição relativa dos músculos, poderíamos especular que um dos mecanismos de ação do RM é restabelecer a mobilidade relativa dos músculos, o que permite ao músculo assumir uma posição relativa ótima durante os movimentos. Este reposicionamento pode, por sua vez, conduzir a uma transmissão miofascial de força mais vantajosa, como descrito por Huijing (Huijing and Baan, 2003)conseqüentemente a uma melhor a função motora.

RMartes marciais

Na experiência pessoal do autor como praticante de artes marciais, as reações tônicas aqui descritas possuem uma singular semelhança com qualidades posturaisde movimento cultivadas em certas artes marciais chinesas como o Tai-Chi-Chuano I Chuan. Estas disciplinas contêm exercícios cuja intenção é aperfeiçoar reações posturais involuntárias. Algumas sensações que o exercício produz são as mesmas que observamos durante o RM, tais como a sensação de expansão ao longo da dimensão cefalocaudal, a integração inter-segmentara sensação de firmeza, que deve estar presente quando o exercício é realizado com um parceiro. Durante tais exercícios de artes marciais, denominados tui-shou, nos quais os praticantes brincam com o equilíbrio postural um do outro, a presença da firmeza na interface do contato -assim como sua ausência- é continuamente testada de forma similar como a firmeza é testada durante as manobras de RM. De fato, alguns colegas de arte marcial do autor comentaram sobre esta similaridade enquanto recebiam manobras de RM. Notavelmente, estas disciplinas orientais são conhecidas por cultivar qualidades positivas de posturade movimento, as quais são geralmente relacionadas à saúdeà longevidade (veja, p.ex.: Esch et al., 2007; Gorgy et al., 2008; Greenspan et al., 2007; Hong and Li, 2007; Yamaguchi, 2004). Poderíamos especular que o RM pode igualmente estimular mecanismos fisiológicos de auto-regulação da posturado movimento. Estas variações provavelmente são mediadas reflexamente, como o é o aumento de força muscular após manipulação da coluna, já documentada previamente (Keller and Colloca, 2000; Suter et al., 2000).

Conclusão

As conclusões que podem ser extraídas do material apresentado neste artigo são limitadas por que o estudo envolveu um único profissional. Atualmente novas medições de EMG estão sendo feitas, envolvendo outros profissionais, grupos musculares diferentesmanobras diferentes, para confirmarexpandir as observações aqui descritas.

Planos futuros incluem o desenvolvimento de protocolos de pesquisa qualitativa para investigar as sensações experienciadas, tanto pelos sujeitos quanto pelos profissionais, assim como medições de eletroencefalografia (EEG) para investigar a possibilidade de ritmos corticais característicos. Estas informações, combinadas com as leituras de EMG, podem revelar algumas correlações importantes. O autor tem a hipótese de que traçados característicos de EEG (possivelmente relacionados ao ritmo sensório-motor – SMR), sinais de EMGsensações subjetivas irão ocorrer simultaneamente durante a utilização do toque de RM.

Os profissionais do grupo do autor tem ensinado MR de uma maneira experimental há 4 anos -primeiramente dentro da comunidade de Rolfing mas também para quiropraxistasfisioterapeutas. Os comentários são muito estimulantes e, embora as informações coletadas nos questionários de avaliação dos alunos ainda não tenham sido organizadas formalmente, o tom geral sugere que os resultados valem o esforço. O autor acredita que o RM possa ser utilizado em várias situações clínicas – tanto como técnica principal quanto como técnica coadjuvante a outras modalidades terapêuticas.

Agradecimentos

Agradeçimentos a Heidi Massa, pela revisão do manuscrito original, a César F. Amorim por seu suporte técnico, a Luiz Antonio de Arruda Botelho, por sua assistência pessoalde infraestruturaao grupo do Reposicionamento Muscular: Yeda Bocaletto, Angela Lobo, Soraia Pacchioni.

Tradução: Yeda Bocaletto

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Comentáriosplanos para o futuro

Os ?insights? decorrentes das observações relatadas neste artigo conduziram nosso grupo a fazer estudos adicionais do RM. Abaixo estão resumidas algumas observações recentes, da experiência clínicade medidas objetivas, que usaremos para refinar nosso protocolo de pesquisa:

Primeiramente, as gravações recentes de eletromiografia (EMG) mostraram que o toque RM pode efetivamente estimular a atividade tônica à distância da região do contato. Por exemplo, uma manobra no arco costal pode evocar a atividade tônica involuntária nos eretores cervicaisnos músculos abdominais. Além disso, uma vez que a atividade tônica é estimulada durante uma manobra, ela pode manter-se com um toque progressivamente menos intenso ou eventualmente sem contato algum; isto é, a atividade tônica, uma vez produzida, parece se auto-perpetuar.

Finalmente, baseando-nos nos relatos dos clientes, estas reações tônicas remotas parecem causar a liberação espontânea do tecido onde ocorrem (à distância do toque). Estivemos explorandoobservando a qualidade auto-organizadora destas reações. Significativamente, a intensidade de liberação tecidual percebida pelo cliente é, às vezes, maior remotamente do que localmente, situação esta que parece correlacionar-se com o grau de firmeza percebido sob as mãos do profissional. Tal firmeza, por sua vez, tende a ser diretamente proporcional ao número de segmentos corporais integrados durante a manobra (veja documentação video nova em http://musclerepositioning.blogspot.com/ ).

Ou seja, correlações entre as características chaves do RM: a resposta da EMG, a firmezaa integração segmentar (observados pelo profissional),os sensações da liberação tecidual (relatadas pelo cliente) estão se tornando mais claras.

O estímulo intencional de produzir respostas espontâneas remotas é acompanhado por alguns fenômenos que merecem menção: a experiência subjetiva do cliente é mais claramente semelhante àquela que sentimos ao espreguiçar pela manhã. Ademais, aparece mais evidentemente que as estruturas viscerais também estão sendo afetadas. Estas observações suportam a hipótese de uma base fisiológica para os efeitos do RM,também sugerem maneiras que podem tornar mais eficiente o toque do profissional.

Nós começamos também a executar medidas simultâneas de EEG (eletroencefalografia)de EMG. Proeminente entre essas observações é o registro da ocorrência do assim chamado ritmo sensorio motor (SMR) durante uma manobra na região occipital. O SMR foi descrito primeiramente nos gatos (i)é associado com a aprendizagem motora. Aparentemente, quando o gato está em repouso ronronando, está processando a informação proprioceptiva armazenada na memória recente a fim elaborar suas potencialidades motoras futuras. O treinamento de neurofeedback do ritmo de SMR tem sido usado para tratar desordens da aprendizagem da atenção (ii), assim como a epilepsia (ii). Nossas observações de SMR, embora preliminares, são excitantes porque sugerem a possibilidade de se induzir mecanismos auto-regulatórios reconhecíveis pela manipulação.

De acordo com estas observações, nosso plano futuro de pesquisa incluirá gravações do EMGdo EEG, além de questionários, para estudar a experiência subjetiva dos profissionais dos clientes. Além disso, incluiremos variáveis funcionais (provavelmente estabilometria) para serem correlacionadas com estes dados. Nós esperamos logo ter uma compreensão mais detalhada destes fenômenos, teórica praticamente, para compartilhar com nossos colegas nos cursos de RM.

Foi muito gratificante participar do nosso último encontro anual. Cada vez ficam mais evidentes as convergências nas investigações dos membros de nossa comunidade Foi possível notar um eixo comum ao longo das palestras, apesar dos temas diferentes. Isto mostra que realmente nosso trabalho tem múltiplas facetas cada um dará a ênfase àquilo que lhe é mais caro naquele momento. Nosso desafio vai ser manter a diversidade sem perder a noção do todo. Estas afinidades, sempre que aparecem onde quer que seja, evidenciam que estamos trilhando um caminho que é único, aquele da investigação da natureza humana.

Luiz Fernando Bertolucci

i. Howe RC and Sterman MB: Cortical-subcortical EEG correlates of suppressed motor behavior during sleep and waking in the cat. J. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 32: 681-695, 1972

Ii. Beauregard M, Levesque J: Functional magnetic resonance imaging investigation of the effects of neurofeedback training on the neural bases of selective attention and response inhibition in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiological Biofeedback; 31(1): 3-20, 2006.